第１号様式
一般競争入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日 いわき市長 様
〒
住所又は所在 （ふりがな） 商号又は名称
代表者職・氏名 印
電話番号 ファクシミリ
（作成担当者職・氏名 ）
申込物件 ： 物件１ いわき産業創造館 企画展示ホール入口、交流スペース、 リフレッシュスペース（計 8.257 ㎡） ３台（各１台）
平成29年２月１日付けで公告のありました自動販売機の設置の用に供するための公有財産の貸付けに関す る一般競争入札の参加資格の確認を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
また、市のホームページ等に決定金額及び設置事業者名、貸付け個所の販売実績を掲載することに同意しま す。
なお、入札公告に定める資格要件にすべて該当する者であること、また、下記の添付書類の内容については、 事実に相違ないことを誓約します。
記 添付書類
１ 市の発行する身分証明書（個人の場合）又は写し ２ 住民票（法人にあっては商業登記簿謄本）又は写し
３ いわき市に納税義務がある者は市が発行する納税証明書又は写し ４ 印鑑証明書又は写し ５ 同意書 ６ 誓約書
７ 設置する自動販売機のカタログ（仕様・寸法・消費電力等がわかるもの） ８ 販売品目に許認可等が必要な場合はその免許証の写し（該当の場合のみ）
９ 会社更生手続き又は民事再生手続きの開始の決定を受けた者が、入札に参加することに支障がない ことを証明する書類
10 自動販売機の設置業務において、２年以上継続して管理及び運営の実績を有していることを申告す る書類（書式は任意）又は写し
11 官公署において自動販売機設置に係る２年間の使用許可を受けた実績があるものは、その許可書の 写し
※ １～４は、発行後３ヶ月以内のものに限ります。
（身分証明書は、成年被後見、破産宣告及び破産手続開始決定の該当の有無等を証明するものであり、個
人が申請する場合に必要）
